1. Trong 4 tuần lễ qua, bạn có thường cương được dương vật trong lúc hoạt động tình dục hay không?

• Không hoạt động tình dục / không giao hợp
• Gần như không bao giờ / không bao giờ
• Dưới 1/2 số lần
• Thỉnh thoảng (khoảng 1/2 số lần)
• Gần hầu hết (hơn 1/2 số lần)
• Luôn luôn hoàn toàn

2. Trong 4 tuần lễ qua, khi bạn có cương dương vật do kích thích tình dục, dương vật của bạn có đủ cứng để đưa vào âm đạo không?

• Không hoạt động tình dục / không giao hợp
• Gần như không bao giờ / không bao giờ
• Dưới 1/2 số lần
• Thỉnh thoảng (khoảng 1/2 số lần)
• Gần hầu hết (hơn 1/2 số lần)
• Luôn luôn hoàn toàn

3. Trong 4 tuần lễ qua, khi muốn giao hợp, bạn có đưa được dương vật vào âm đạo của người phụ nữ không?

• Không hoạt động tình dục / không giao hợp
• Gần như không bao giờ / không bao giờ
• Dưới 1/2 số lần
• Thỉnh thoảng (khoảng 1/2 số lần)
• Gần hầu hết (hơn 1/2 số lần)
• Luôn luôn hoàn toàn

4. Trong 4 tuần lễ qua, suốt trong lúc giao hợp, bạn có duy trì được độ cương sau khi đã đưa được dương vật vào âm đạo người phụ nữ hay không?

• Không hoạt động tình dục / không giao hợp
• Gần như không bao giờ / không bao giờ
• Dưới 1/2 số lần
• Thỉnh thoảng (khoảng 1/2 số lần)
• Gần hầu hết (hơn 1/2 số lần)
• Luôn luôn hoàn toàn

5. Trong 4 tuần lễ qua, bạn có thấy khó khăn khi duy trì cương dương vật để giao hợp trọn vẹn không?

• Không giao hợp
• Cực kỳ khó khăn
• Quá khó khăn
• Khó khăn
• Hơi khó khăn
• Không khó khăn

6. Trong 4 tuần lễ qua, bạn ước lượng sự tự tin mà bạn có được trong việc duy trì cương dương vật như thế nào?

• Rất ít / không có
• Ít
• Vừa phải
• Cao
• Rất cao

7. Trong 4 tuần lễ qua, có bao nhiêu lần giao hợp?

• Không lần nào
• 1 - 2 lần
• 3 - 4 lần
• 5 - 6 lần
• 7 - 10 lần
• Hơn 11 lần

8. Trong 4 tuần lễ qua, bạn có thấy thỏa mãn khi giao hợp không?

• Không hoạt động tình dục / không giao hợp
• Gần như không bao giờ / không bao giờ
• Dưới 1/2 số lần
• Thỉnh thoảng (khoảng 1/2 số lần)
• Gần hầu hết (hơn 1/2 số lần)
• Luôn luôn hoàn toàn

9. Trong 4 tuần lễ qua, bạn có thấy thích thú trong khi giao hợp không?

• Không giao hợp
• Không thấy thích
• Không thích lắm
• Tàm tạm
• Rất thích thú
• Cực kỳ thích thú

10. Trong 4 tuần lễ qua khi được kích thích tình dục hay giao hợp, bạn có xuất tinh hay không?

• Không hoạt động tình dục / không giao hợp
• Gần như không bao giờ / không bao giờ
• Dưới 1/2 số lần
• Thỉnh thoảng (khoảng 1/2 số lần)
• Gần hầu hết (hơn 1/2 số lần)
• Luôn luôn hoàn toàn

11. Trong 4 tuần lễ qua, khi được kích thích tình dục hay giao hợp, bạn có cảm giác cực khoái hay không?

• Không hoạt động tình dục / không giao hợp
• Gần như không bao giờ / không bao giờ
• Dưới 1/2 số lần
• Thỉnh thoảng (khoảng 1/2 số lần)
• Gần hầu hết (hơn 1/2 số lần)
• Luôn luôn hoàn toàn

12. Trong 4 tuần lễ qua, bạn có cảm thấy ham muốn tình dục không?

• Không hoạt động tình dục / không giao hợp
• Gần như không bao giờ / không bao giờ
• Dưới 1/2 số lần
• Thỉnh thoảng (khoảng 1/2 số lần)
• Gần hầu hết (hơn 1/2 số lần)
• Luôn luôn hoàn toàn

13. Trong 4 tuần lễ qua, sự ham muốn tình dục của bạn gia tăng đến mức độ nào?

• Rất ít / không có
• Ít
• Vừa phải
• Cao
• Rất cao

14. Trong 4 tuần lễ qua bạn có cảm thấy hài lòng với cuộc sống tình dục của mình không?

• Không hài lòng
• Hơi hài lòng
• Tạm hài lòng
• Khá hài lòng
• Rất hài lòng

15. Trong 4 tuần lễ qua, trong quan hệ tình dục với phụ nữ có làm người phụ nữ hài lòng không?

• Rất ít / không có
• Ít
• Vừa phải
• Cao
• Rất cao